調(diào)查與分析：
1.及時成立事件調(diào)查組，以質(zhì)監(jiān)部牽頭；
2.及時聯(lián)系問題產(chǎn)品所在市場的市場監(jiān)管人員就產(chǎn)品問題癥狀、產(chǎn)品批次、同類產(chǎn)品是否存在類似問題等相關(guān)情況進(jìn)行調(diào)查；
3.追查同批次產(chǎn)品的其它市場情況；
4.就市場情況，展開內(nèi)部調(diào)查，并開總結(jié)與處理會議，并匯報給上級部門。
對于問題產(chǎn)品的個體進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)以下產(chǎn)品存在酸敗，瓶中有結(jié)塊現(xiàn)象，打開后酸化，有異味等情況。
根據(jù)分析，酸敗原因主要是因為微生物繁殖引起變味，同時伴隨出現(xiàn)蛋白變性凝固現(xiàn)象等，特別是奶飲料類制品，營養(yǎng)物質(zhì)特別豐富，給微生物繁殖提供了有利條件。
以下因素可能引起酸敗：
1.原料、輔料的細(xì)菌總數(shù)過高，或是部分巴殺范圍外微生物，在特定的滅菌能力下，未能達(dá)到最終滅菌效果，從而導(dǎo)致微生物繁殖，引起酸敗；
2.配料、罐裝過程，操作不當(dāng)，導(dǎo)致過程二次污染，導(dǎo)致微生物增多；
3.滅菌能力是否正常、有效，是否達(dá)到滅菌要求；
4.包裝過程是否對產(chǎn)品包裝造成損傷，給微生物進(jìn)入創(chuàng)造了條件；
5.倉儲過程的溫濕度是否合理；
6.運輸過程，供應(yīng)商倉儲過程等等是否造成產(chǎn)品損傷，溫濕度等等是否合理；
根據(jù)以上分析進(jìn)行了調(diào)查和相關(guān)的分析：
1.查明該批號產(chǎn)品，及其臨近該批號產(chǎn)品的所有走向，及其銷售點中所有出現(xiàn)酸敗個體特征與總數(shù)，酸敗率達(dá)≤0.1%0。并抽樣送檢，檢驗結(jié)果為酸度值、微生物值均超過公司內(nèi)控指標(biāo)；
2.根據(jù)批號追溯生產(chǎn)過程：從人、機、料、法、環(huán)查看生產(chǎn)記錄是否正常，是否處于受控狀態(tài)(銷售點庫存、經(jīng)銷商庫存、運輸過程、生產(chǎn)因素、原料因素等相關(guān)數(shù)據(jù))。重點針對問題產(chǎn)品批號及其附近批號（其附近批號依據(jù)公司的原料供應(yīng)量、生產(chǎn)能力、質(zhì)量統(tǒng)計、管理體制等確定）；
3.個體特征分析，瓶體無變形、擠壓、破損現(xiàn)象，瓶口封口處有明顯鋁泊熱封皺褶現(xiàn)象，個別瓶口切口處有高低不齊現(xiàn)象；
4奶液有明顯發(fā)酸，瓶底部有沉淀。接合結(jié)合市場反應(yīng)的情況，確定是否有必然進(jìn)入理化或是微生物分析，通常主要進(jìn)行微生物分析，分析細(xì)菌類型與根據(jù)微生物的繁殖規(guī)律，尋找更加具體的原因；
根據(jù)該項批產(chǎn)品的酸敗數(shù)量，及其綜合批號追溯的相關(guān)數(shù)據(jù)，確定酸敗原因。
分析如下：
該問題的產(chǎn)生是系統(tǒng)性問題，比如前工藝段出現(xiàn)瓶體不良時，必會造成后工藝段的灌裝不良，同時會增大后段控制的風(fēng)險；主要為瓶子質(zhì)量不穩(wěn)定，導(dǎo)致灌裝封口不良，及其后續(xù)的殺菌，檢漏不及時導(dǎo)致的系統(tǒng)問題，具體如下：
1.制瓶質(zhì)量不穩(wěn)定，造成后續(xù)封口不好；
（1）機械師不及時跟蹤機械動作情況；
（2）制瓶工段質(zhì)檢人員未及時發(fā)現(xiàn)問題產(chǎn)品；
（3）機械運作單位時間較長，出現(xiàn)不穩(wěn)定；
（4）加料人員加料不平衡，導(dǎo)致出料不一致；
2.灌裝工段；
（1）鋁泊局部厚薄不一致；
（2）操作工對灌裝后果跟蹤不全面；
（3）質(zhì)量跟蹤人員未及時發(fā)現(xiàn)問題；
3.殺菌后段；
（1）燈檢人員未及時發(fā)現(xiàn)問題；
（2）質(zhì)量跟蹤人員未及時發(fā)現(xiàn)問題；
整改措施：
借此次事件，對車間進(jìn)行全面的增檢修，并總結(jié)經(jīng)驗，加強相關(guān)控制點的監(jiān)控。
一、制瓶工段
a)制瓶原料是否合格，是否能正常的融漿；
b)制瓶過程（融漿料，融漿出料時間，出料量）的溫度，氣壓，成型時間等等是否控制；
c)瓶身結(jié)構(gòu)是否合格，根據(jù)分切分段實驗測量，不引起罐裝擠壓變形；
d)切口是否平整，與瓶肩的距離是否一致，合格，不引起罐裝封口不良好；
e)質(zhì)檢人員是否定時檢測，發(fā)現(xiàn)問題時，是否對不合格品進(jìn)行正常處理，不流入下一流程。
二、灌裝工段
f)確認(rèn)原因，是機器問題還包裝材料問題；
g)根據(jù)情況配專職質(zhì)檢人員與配額機修人員進(jìn)行維護(hù)。
三、滅菌工段
h)加強員工培訓(xùn)；
i)同時還有一系統(tǒng)相應(yīng)的內(nèi)部控制方法，比如發(fā)動員工的能力，充分發(fā)現(xiàn)問題，及時解決問題；
j)確認(rèn)原因后，結(jié)果處理直接交付給客戶組。
四、建立質(zhì)量預(yù)警機制
質(zhì)量處理:
1.及時回饋客戶，處理好客戶投述；
2.發(fā)布質(zhì)量預(yù)警通知；
3.確認(rèn)責(zé)任車間，并由責(zé)任車間形成QC小組，進(jìn)行針對相關(guān)問題進(jìn)行質(zhì)量分析與整改措施；
4.對工藝監(jiān)控采取糾偏措施。
工作體會：
1.嚴(yán)格工藝要求進(jìn)行相關(guān)操作與控制；
2.完整的記錄是追查問題的第一資料；
3.定期進(jìn)行工藝的有效性進(jìn)行全面的檢測與驗證；
4.對追查問題時（查明該批號產(chǎn)品，及其臨近該批號產(chǎn)品的所有走向，及其銷售點中所有出現(xiàn)酸敗個體特征與總數(shù).并抽樣送檢.(注：
5.總結(jié)產(chǎn)品質(zhì)量追溯的方法與步驟（產(chǎn)品的質(zhì)量追述，記錄與批號是至關(guān)重要的，這就需要生產(chǎn)批號的合理設(shè)計，可包括生產(chǎn)日期，生產(chǎn)原料批次，生產(chǎn)班次，預(yù)銷地點等等；生產(chǎn)過程的嚴(yán)格控制，記錄完整，各部門的相互配合，等等．建立有效的產(chǎn)品召回制度，對問題產(chǎn)品能進(jìn)行有效召回等等；
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